건강보험 보장성을 강화했던 지난 정부와 달리 이번 정부는 심사를 강화해 건강보험 혜택을 줄이는 정책을 잇달아 시행하고 있습니다. 건강보험 혜택이 늘어나면서 이를 이용한 불요불급한 치료가 증가하고 건강보험 재정도 나빠지고 있다는 이유입니다. 초음파나 자기공명영상(MRI) 검사 요건을 강화한다든지, 무분별한 도수치료를 동반할 때에는 건강보험 혜택을 주지 않겠다는 등이 그런 경우입니다. 의원이나 병원의 권유로 잘 모르고 검사를 받았다가는 건강보험 혜택을 받지 못해 많은 의료비 부담을 떠안을 수 있습니다. 어떤 검사나 치료가 건강보험에서 제외되는지 알아봤습니다.
■가벼운 두통 MRI 검사 건강보험 안돼
2023년 10월부터 단순 두통이나 어지럼증이 있어 혹시나 하는 마음으로 찍는 뇌와 뇌혈관 MRI에 대해서는 건강보험이 적용되지 않습니다. 지금까지는 두통 증상의 원인을 알기 위해 MRI를 찍고 의사가 ‘군발두통 증후군’이라고 기재만 하면 건강보험 혜택을 받을 수 있었습니다. 게다가 모든 두통과 어지럼증에 대해 3번 촬영까지 건강보험이 적용됐습니다.
하지만 지금은 건강보험 혜택을 받기 위해 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’을 충족해야 합니다. 해당 증상으로 인정 받기 위해서는 ①심한 두통이 며칠 이상 반복되어야 하고 ②눈구멍 주변에 한쪽으로 통증이 있고 ③동공수축 등의 증상을 한 가지 이상 동반해야 합니다. 건강보험이 적용되는 촬영 횟수도 2번으로 줄어듭니다. 다만 벼락두통처럼 생명과 직결되는 고위험 증상 등 의학적으로 필요한 경우 3번의 촬영으로도 보험 적용을 받을 수 있습니다. 이때에도 환자의 상태나 병력 등 추가 촬영이 필요한 임상 근거 진료기록부를 제시해야 합니다.
복지부는 건강보험 적용이 가능한 뇌질환 의심 두통의 예시로 ▲처음 겪는 벼락 맞은 듯한 극심한 두통 ▲번쩍이는 빛, 시야 소실 등을 동반한 두통 ▲콧물, 결막충혈 등을 동반하고 수일 이상 지속되는 심한 두통 ▲기침, 배변 등 힘주기로 악화되는 두통 ▲소아에서 발생한 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월 동안 강도가 심해지는 두통 ▲암 또는 면역억제상태 환자에서 발생한 평소와는 다른 두통 등을 들었습니다. 어지럼증의 경우는 ▲특정 자세에서 눈 움직임의 변화를 동반한 어지럼증 ▲걷기나 균형을 유지하기 어려운 어지럼증 ▲어지러우면서 소리가 잘 들리지 않을 때를 제시했습니다.
■초음파 검사 상복부 이어 하복부도 요건 강화
이보다 앞서 2023년 7월부터 상복부 초음파와 다부위 초음파에 대한 건강보험 적용이 엄격해졌습니다. 그때까지는 근골격계 등 상복부 질환과 관련이 없는 수술 전에도 상복부 초음파 검사를 하는 경우가 적지 않았습니다. 다부위 초음파의 경우는 사례가 많은 것은 아니지만 같은 날에 신체 여러 부위의 초음파 검사를 해도 제한 없이 건강보험의 적용을 받을 수 있었습니다.
이제는 상복부 질환 이외의 수술을 할 때는 상복부 질환이 의심되는 경우에만 건강보험 혜택이 적용됩니다. 이를 위해서는 간기능 이상 등 혈액검사 수치나 환자의 기존 병력 등 상복부 질환 의심 사유를 검사 전 진료기록부에 기재해야 합니다. 마찬가지로 한 날에 신체 여러 부위의 초음파 검사를 받으면서 건강보험의 적용을 받으려면 검사가 필요한 의학적 사유를 부위별로 검사 전 진료기록부에 써야 합니다.
이어 2024년 3월부터는 하복부 초음파 검사에 대한 건강보험 적용 기준이 강화됩니다. 수술 전 초음파 검사 관련 보험 적용 기준이 구체적으로 없어 일부 병원에서는 하복부 질환이나 비뇨기 질환과 무관한 수술을 하기 전에 일괄적으로 하복부나 비뇨기 초음파를 실시하는 경우가 있었다고 합니다. 앞으로는 하복부, 비뇨기 초음파 검사에서 건강보험 혜택을 받으려면 해당 질환이 의심되는 경우여야 합니다. 주요 증상 발생 시기, 상태, 강도 등 하복부, 비뇨기 질환 의심 사유를 검사 전 진료기록부에 기재해야 합니다.
검진 당일 초음파 검사의 경우도 검사 소견만으로 보험 적용이 가능했지만 이제부터는 초음파 검사에 대한 진료 의사의 의학적 판단 근거 등 구체적인 사유가 진료기록부나 판독소견서에서 확인되는 경우에만 보험 적용을 받을 수 있습니다.
■물리치료와 동시 도수치료 받으면 보험 제외
최근 복건복지부는 물리치료와 동시에 실시하는 도수치료, 백내장수술 때 다초점렌즈 처방 같은 비급여 과잉 진료를 동반한 혼합 치료에 대해 건강보험 혜택을 주지 않겠다고 발표했습니다. 비급여 진료에는 정해진 가격이 없어 병원마다 부르는 게 값입니다. 당연히 의료비도 둘쑥날쑥이고 이게 돈이 되다 보니 비급여 진료가 급격히 늘어나고 있습니다. 이렇게 해서 비급여 의료비를 보장해주는 실손보험 부담이 불어나자 보험업계는 과잉 진료 관행을 개선해 달라고 아우성이었습니다.
정부 방침은 건강보험이 적용되는 물리치료를 하면서 도수치료를 하거나 백내장수술을 하고 다초점렌즈를 처방 받을 경우 아예 그 치료 자체가 건강보험 혜택을 못 받도록 하겠다는 것입니다. 다만 이처럼 보험업계가 원하는 방향으로 일률적으로 건강보험 혜택이 축소될 지는 아직까지는 정확히 알 수 없습니다. 과잉진료가 아니라 의료적으로 필요한 도수치료나 렌즈 처방도 있을 수 있기 때문입니다. 2022년에 보험업계의 요청대로 백내장수술의 실손 보험 요건을 강화했다가 분쟁이 늘어나는 등 원성을 사자 정부가 다시 요건을 완화한 사례도 있습니다.